和另外一个人分享爱。不管如何，只要成年人完全不受影响地做下结扎的决定，那就是一个可接受的论点。在这方面，医生不能用严格的道德规范来看待，那是不对的，也不公平。 我举一个例子：有个78岁的男人有一个轻度残障的太太，他们生了几个小孩，小孩子都已经结婚。这个男人告诉我，他有强烈的性需求，有时和一个每周来他家做3次打扫的33岁的女人上床。他太太知道这件事，也接受这个事实，但是他怕对方怀孕生子。如此一来，孩子的妈就可能会提出分享财产的权利要求——所以，他要结扎。他的要求也被满足了。就我所知，就结扎的人来说，他是年纪最大的。 但是，你刚刚说过，不会改变任何事。昨天的战果好像来得比以前还少，还是我搞错了？ 你是对的。射出的量变少了，最后每毫升的液体只含有350万至1亿个精子。但这已经是结扎的结果了。在这方面有无数的研究，然而，负面的结果一直没有被证实。在美国，曾经有人公开研究结果，结扎的男人较易得前列腺癌。这个研究结果的可信度却又被荷兰的研究抵消不少。每年接受结扎的男人的数目相当可观，有好几百万人。只要心理上觉得安全，绝大多数的男人相信，结扎基本上不会改变男性雄风。再者，结扎几乎是让男人不孕的惟一可能性。基于目前必要的高剂量荷尔蒙的因素，发明男人专用的避孕药尚无定日。从20世纪60年代起，我们就开始进行结扎手术——目前它已成为世界通用的避孕方式。在这之前，结扎也是可能的，只是那时还有相当严肃的宗教考虑因素，除此之外也缺乏这方面的教育。缺乏教育一直是个问题。媒体不时报道轰动的事件，却鲜少介绍这方面的基本知识。 再谈一点例外情况：假设我是一个智障者，我父母要求你为我结扎。你会怎么做？ 最好问我，我是否被允许去做，因为这样的情况要在遵守相当严格的规范时才有可能。目前的规范非常严格，以前根本不是问题，只要父母提出申请，家庭医生开出正面的推荐，马上可以进行手术。因为一般的意见是，智障者也有生殖的权利。只是，我们该采用哪些标准呢？什么时候可以同意，何时应该拒绝？这是道德的问题。很难给你一个满意的答案。＆nbsp＆nbsp
前列腺癌（1）
库赛特家的厨房重新整修。整修过后的厨房焕然一新，只有气氛没有改变。壁炉移到灶炉边，高度齐胸。由于四轮的餐具柜摆在较远的地方，空出来的地方就放一张老式的座椅与书桌，从这里可以看到壁炉。木制的斜面书桌与座椅的把手固定在一起，为了能够舒适地阅读，书桌可以向下移动，推到一边。库赛特展示给我看，说他想要这样读我们的书，在一本翻开的书前面，微笑沉入座椅内。“你看，”他说，“这本书装订的好漂亮！”它一直是翻开着的，他稍微展示给我看，“看书不用手是多么惬意啊！你想要喝点什么？”他问我。因为我知道，我们要谈癌症，我要求他给我强烈一点的。 ※ ※ ※ 我们不是应该稍微延缓这个题目吗？ 为什么？ 哎呀，当我们说某人的病老医不好，这听起来已经不怎么让人舒服的了，若听到某人体内生长癌细胞时，会怎样呢？我们做最坏的打算，因为癌症意味着痛苦、消瘦、头发掉落、疲倦、死亡。单单癌症这个字眼就已经是棺材的同义字了。前列腺癌也一样。如果媒体可信的话，前列腺癌患者已经急剧增加。或者是因为较精确的诊断和预防检查，而比以前做出更多的诊断结果。我要问：每个男子从某个年龄起应该做检查吗？还是只有高危险群的人做检查才有意义？检查的过程如何？对日后可能的治疗来说，它有帮助吗？如果接受了检查，我们会真的活得较久吗？还是我们可以活的一样长，只是活的好一些？治疗会有麻烦的副作用吗？如果我们就是不检查也不治疗，那会怎样呢？癌症，光讲这个词就足够了！ 不要愤愤不平，朋友，不要排挤任何东西，就算许多人有同样的反应。他们把生病和死亡排除在生命之外，只要不是发生在自己的身上或直接亲身经历，他们只关心正常的、健康的生活中的事：长大、学习、谈恋爱、建立家庭、增加财富、养育小孩、追求权力和权威等等。在这个模式中，反省这两个字不占任何位置，更别提接受缺点、疾病，甚至是意料之外的终点。然而，我们可以为过去的50年确定一个巨大的进化。你不应该忘记，几十年前，一个西欧人的平均寿命大概在55岁左右，这一个平均值，在世界的某些区域，目前已经提高20年了。在有些地区如俄罗斯，这一个平均值事实上还是在55岁。有些地方甚至更低。不过在一个社会经济高度发展的社会里，在寿命方面已经有相当大的成就。 确实如此。我们期待的这一个发展还会持续吗？ 不一定。基于一些我们尚未能完全理解的发展，人的生命周期里进行着物质转换过程。我们能够确定的是：有一个生长阶段，在一个短暂的稳定阶段之后，开始缓慢但确定的细胞衰退。有很多计划正全力在研究这个老化现象是如何进行的，不过，还不知道能如何有效地影响这一个机制。有一个问题是，影响它的进程，是否值得。我们在这个领域的失败也许同时是我们的拯救。想像一下，平均寿命再提高50年，这对社会各层面的影响会是重大的、有问题的、无法透视的。我担心，这会对我们的生存机会有重大的妨碍。不能有这个企图。 还是回来谈现代的男人吧！我们的题目：前列腺癌和老化有关吗？ 我们的身体一直在生长和衰退。持续不断的更新过程让我们的器官得以正常运作。但如果，例如在前列腺，某些细胞没有死亡，而是发生改变，以至于细胞发生不正常的复制，就成长为恶性肿瘤——人们称此为前列腺癌。不过，前列腺癌并非立刻就是前列腺癌。前列腺癌是一个相当广泛的概念，它形容的是各式各样可能的细胞增殖。有一种前列腺癌，它的发展非常缓慢，肿瘤的形成要20年之久，它不会危及当事人的生命。如果这一个过程直到65或70岁才开始的话，患者可能会深受其苦；但这并不常见。男人可以和这样一个良性的前列腺癌相处许多年，而不会察觉出它的存在。除此之外，当然有恶性的、危险的前列腺癌。在这样的情况下，细胞以具相当攻击性的方式生长和繁殖。细胞分裂，以及快速繁殖，蔓延到身体的其他部位。如果诊断出这样一个癌症的话，患者的生命当然受到威胁。 男人的年纪愈大，在前列腺的外侧发生癌症的机会也愈大。换句话说，前列腺癌和老化之间有明显的关联。另一方面，如果癌症在较年轻的年纪发生，实际上死于前列腺癌的几率就愈小。 所以，年轻是一个决定性的因素？ 有时是，但不完全是。前列腺癌的产生（特别是出现的时刻），与基因，亦即遗传性的因素有关。如果你的祖父或父亲在中壮年，大约45～55岁之间得过前列腺癌的话，那么前列腺癌发生在你身上的几率大于那些在家族史中没有得过前列腺癌的人。 前列腺癌的发展阶段 阶段，开始出现无法阻止的细胞增长。 b阶段，一些细胞改变它们的本质，发展成为癌细胞。 c阶段，这些癌细胞突破隔膜（m），经由血管（bl）扩散到其他器官（d）。 结论：万一我的父亲或祖父得过这种癌症，如果我要及时诊断出可能得前列腺癌的话，我必须非常小心。 那当然。不过，除了年纪和遗传之外，其他因素也扮演某种角色。例如我们证实，虽然日本男性人口中有相当高比率的男人抽烟和喝酒，但前列腺癌很少出现。研究证实，只要日本家庭移民到美国，在第一代移民中，前列腺疾病的患者会增加，比率甚至会持续上升。移民到美国当然不会改变遗传和年纪这两个因素，急速改变的是饮食习惯。很明显的，饮食习惯的改变，是产生前列腺癌的因素之一。同一个研究也发现，引起这些日本移民患前列腺癌的因素是食用红肉。红肉明显的以一种致命的方式影响前列腺组织的恶化。不仅是食用红肉而已。几年前，当世界各地的医生呼吁多吃水果和生的食品时，西方医学界以怀疑的眼光看待，甚至是报以不同意。因为，仍不知确切的机制是什么，因为缺少可强化这一个假设的流行病学研究等等。你知道，传统西方医学界内部究竟是怎么一回事：假设难成为真啊，如果没有先经过双盲试验（double blind test）的证实，而它的证实不是立基于统计的评价之上的话！好吧，幸好目前已经有许多人知道，统计分析，建立在生物体系研究之上的，尤其是在人类方面对治疗方式的检查的统计分析，会导致令人惊讶的结果。在这方面，前列腺癌治疗方式的发展是医学界混乱和谬误的显著例子。＆nbsp＆nbsp
前列腺癌（2）
难道从来没研究过前列腺癌和食用如水果与生食的可能关联吗？ 有，就在不久之前。而且得到相当有利的结果。现在我们知道，为什么黄豆类食品、生菜（特别是番茄，新鲜或罐装）和新鲜水果对前列腺细胞的物质转换发生影响。因此，我们可以心平气和地主张，对步入中老年的男人来说，改变饮食习惯非常有意义，要多吃生菜和新鲜水果。再者，在美国也得到证实，在日照充足的地区，前列腺癌较少发生。不过，你应该已经明了，没有最好的诀窍。许多无法控制的因素都扮演某种角色，未来这个疾病仍会夺去许多男人的生命，这是无法避免的。 你说，治疗已经有长足的进步。以前是怎么医治这个病的？ 前列腺癌的发展，部分是处在男性荷尔蒙睾酮的影响之下。在几十年前，只要确切知道这方面的关连，医生就会尝试完全停止当事者的睾酮制造，或给予额外的女性荷尔蒙，俾以中和作用。两种方式分开或合并使用。那时，禁止制造荷尔蒙几乎只有透过切除的方式，亦即切除睾丸。对不再年轻的男人来说，这会是心理上负担极重的手术。此外，在以前的一次谈话中我说过，不是只有睾丸制造男性荷尔蒙而已，肾上腺负担另外的10％。在切除睾丸之后，血液循环中还是有睾酮。所以，这一个荷尔蒙生产是有限的，但不管如何，依旧是前列腺癌发展的刺激源。正因如此，无数的男人得到女性荷尔蒙，尤其是乙■酚（stilboestol）。其结果是：他们的毛发生长改变了，逐渐发展出ru房，身体各部位的脂肪分配也接近典型的“女人”模式。但同样的，前列腺癌的萎缩也同时进行着。胜利似乎在望。 赢得了战役，却不是战争？ 大概可以这样评论。我说过，大部分的前列腺癌发展得相当慢。在获得有效的结论之前，若是要找出治疗效用的客观证明，最少需要10年的彻底研究。这是铜板的一面。另一面：考虑到前列腺癌的重大差异、个体对抗特定之身体过程的流程的不同（所谓的免疫力），外在条件的显著差异（营养、日照等）等，也就需要有广泛的病患群为研究基础。你会了解，这样一个计划几乎是无法执行的；再者，结果也已证明事实就是如此。不过，在前列腺癌方面，数十年来切除或加上给予女性荷尔蒙的治疗，依旧是一种选择。从来不曾有人敢表达不同的意见或尝试别的治疗方法。不同的意见马上会被贴上违反医学/道德义务的标签。不过，有一些独具创见的治疗医师，毫无成见地仔细观察研究结果。他们首先证实，女性荷尔蒙真的对前列腺癌的发展有正面的影响，但同时对血管有相当负面的作用。从这里，研究证实，用女性荷尔蒙治疗的患者会因为心脏的并发症和血管的疾病，而比不是用这种方式治疗的病患提早死亡。很不幸，各种状况同时发生。虽然前列腺癌的治疗有意义，但病患对延长生命的期望被副作用限制相当多，尤其是通常要使用相当高剂量的女性荷尔蒙，而且对副作用无法采取任何预防措施。长话短说：不同的专业医师研究同一病患群，得出的结论互相矛盾；然后他们又得出互补性的结论。从这些研究中，我们可以导出一些一般的规则。为了易于明了起见，我综合如下：①前列腺癌的攻击性不同，生长速度和移转方面的风险也不同。②用高剂量的女性荷尔蒙治疗，对心脏和血管有害。③用低剂量的女性荷尔蒙治疗显然是有意义的，至少在结合预防心脏和血管的副作用方面。④病患的存活率通常（从治疗时算起）不受影响。⑤在治疗期间，病患的生活质量通常会提高。 第四点让我暂时无法呼吸。因为，问题是：如果从诊断那一刻起就证实了前列腺肿瘤是无法医治的，那该怎么办？ 这个问题，长久以来没有一个令人满意的答案。不过，一份来自瑞典的研究资料可供我们引用。这个研究指出，分化良好的前列腺癌——大约是良性的——生长得相当缓慢，对病人的寿命在多年内不会有影响。另一方面，相当恶性的肿瘤在5年内几乎会让所有的患者死亡。很明显的，每一个治疗当然都视诊断出癌症以及癌症局部发展的那一刻而定。如果诊断出小的、分化良好的肿瘤，它在未来20年内会发病的几率简直可以忽略。但如果在诊断的时候，癌细胞已经转移相当的多，即使是良性肿瘤，生命存活的期限也是有限的。在这两个极端之间，根据癌细胞的局部扩展和肿瘤的攻击性，个人所剩的存活期限不一而足。 在组织周遭的转移该做如何理解？ 前列腺癌偏好转移于骨头，但也会转移于腺体组织、肺和肝。如果诊断出已有转移，则存活期限只有几年；若没有转移，生存的几率与期限都可以提升，虽然说也要看刚刚提过的因素而定。 你可以说说目前的治疗方法和结果吗？ 没办法说的，至少，无法得出概略的说法。原因很简单，因为前列腺癌极端不同。一切应视癌症的种类和诊断时刻的发病阶段而定。但有一点是确定的：如果诊断出前列腺癌的那一刻，癌细胞只在前列腺的话，基本上可以用强烈的方法治疗，也就是可以使之痊愈。理论上，局部的癌细胞可能已经转移了，但这样的可能性相当低。 局部性前列腺癌的前列腺切除术 连同被膜和贮精囊在内，把前列腺完全割除。＆nbsp＆nbsp
前列腺癌（3）
切除后，膀胱出口会重新接上尿道。 要怎样才能发现前列腺癌呢？ 我说过：在开始阶段，前列腺癌不会引起任何痛楚。所以，基本上，一直等到小便痛了才知道，这是错误的。要早期诊断出这样的一个癌症，有两个明显的方式：首先是患者患有其他的前列腺疾病（如前列腺肥大或刺激），并且有不舒适的感觉，在检查时突然发现是癌症。其次是事先寻找可能的病源，这透过血液检查的简单方式就可能发现到，在这方面是确定前列腺特殊的抗原ps。然而，ps并非完全可靠的。一些前列腺的疾病，如突然的良性成长、刺激或感染，可能让ps值大量升高。同时也已证实，在一些ps值较低的人身上，癌症已经发展了。因此，ps值对诊断前列腺癌来说是不足的，此外，也不特别灵敏。因此在采取血液的时候，我们做了一些额外的措施。我们会要求患者几天内不要有性行为，不要运动，尤其不要骑脚踏车。因为那会提高ps值。在遵守这些条件的情况下，ps值在癌症发生的早期阶段只会轻微升高。然后，重要的是要精确检查出，自由的、不受蛋白质结合的ps的比率有多高。比率较低，会是相当明显的指向前列腺癌的指标。比率较高则可能排除它的存在。 但是，我的前列腺不是从直肠部分来检查会比较好吗？ 可惜的是，直肠的响声震动图检查并不特别可靠。这个方法的效用相当低。透过准备与检查因素的成功结合可以大大提高ps分析的品质，而响声震动图检查的结果对非专家来说可能产生错觉。如果在ps含量提高的情况下，正常的响声震动图检查结果却显示出较低比率的自由ps时，可能会
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